Rozmowa z prof. Jackiem Jassemem, kierownikiem Kliniki Onkologii i Radioterapii ACK - Szpitala AMG o jego wrażeniach po Kongresie ASCO oraz o kondycji polskiej i światowej onkologii.

Na kongresie ASCO przedstawiono wiele nowych badań. Które z nich zasługują na szczególną uwagę?

Moim zdaniem najważniejsze są te doniesienia, które pokazują indywidualne różnice pomiędzy nowotworami, pozwalają leczyć nowotwory w sposób bardziej „intelektualny” niż dotychczas. Onkologia oparta była dotąd na dowodach naukowych, ale rozumianych jako wykazanie wyższości jednej terapii nad drugą na dużych, „uśrednionych” grupach chorych. W badaniach z udziałem kilku tysięcy chorych nietrudno jest wykazać niewielką różnicę pomiędzy dwiema terapiami. I mimo że może ona np. wynosić zaledwie trzy proc., a przy tym być bardziej toksyczna i droższa, staje się nowym standardem. A trzy proc. różnicy oznacza, że pozostałe 97 proc. chorych nie odniesie istotnej korzyści. W związku z tym nasz wysiłek skierowany jest w tej chwili na określenie tych podgrup chorych, które będą miały największą korzyść z konkretnych terapii. Zbadanie genomu człowieka stanowiło punkt zwrotny również w rozwoju onkologii. Zdaliśmy sobie sprawę, że nie ma dwóch identycznych nowotworów. Jeżeli na przykład mówimy o raku piersi, to mamy na myśli raka zlokalizowanego w piersi. I nic więcej. A to może być kilkaset różnych chorób. Każda o zupełnie innej wrażliwości na leczenie i innym przebiegu klinicznym. Zatem chcemy jak najbardziej zbliżyć się do sytuacji, w której będziemy mogli powiedzieć: ten nowotwór jest bardzo agresywny i nie możemy go leczyć w sposób standardowy. Powinniśmy natomiast zastosować leczenie alternatywne, być może zupełnie nietypowe dla danego nowotworu, bo odkryliśmy ekspresję genów wskazującą, że jest on wrażliwy na terapie innego typu. To jest najważniejszy kierunek w onkologii i wiele takich prac przedstawiono na tegorocznym kongresie.

Czy były prace, które w znaczący sposób przybliżają nas do zrozumienia klinicznego znaczenia biologicznych cech nowotworów?

Z patriotyzmu powiem o dwóch pracach idących w tym kierunku, przedstawionych przez młodych polskich naukowców i nagrodzonych prestiżowym Merit Award. Jedną z nich przedstawił mój asystent dr Marcin Skrzypski. Badanie to obejmowało dużą grupę chorych na raka płuca po doszczętnej resekcji nowotworu, podczas której pobraliśmy i zamroziliśmy wycinki z guza. Chorzy ci byli obserwowani przez kilka lat. Późniejsza analiza wykazała, że konstelacja ekspresji trzech wybranych genów w komórkach nowotworu pozwala z dużym prawdopodobieństwem, znacznie większym niż przy użyciu stosowanych obecnie metod opierających się na ocenie histopatologicznej, określić grupy chorych, które mają bardzo wysokie ryzyko nawrotu. Chorzy ci najpewniej powinni otrzymywać pooperacyjną chemioterapię. Do tej pory w tym nowotworze w kwalifikacji do chemioterapii uwzględnialiśmy głównie jego zaawansowanie, ale kryterium to niepozwalało wyodrębnić chorych, którzy rzeczywiście odnosili z niej korzyść. Waga naszego odkrycia polega na tym, że inne tzw. profile genowe określające rokowanie obejmują kilkanaście do kilkudziesięciu genów. A im mniej genów, tym łatwiej taki test wykonać. Stworzenie trzygenowego profilu nikomu się do tej pory nie udało.

Drugie doniesienie nagrodzone Merit Award przedstawiła dr Renata Duchnowska z Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie. Przedmiotem jej badań były chore na raka piersi z cechą HER2 związaną z niekorzystnym przebiegiem klinicznym, w tym m.in. z wysokim ryzykiem przerzutów do mózgu. W tej grupie, poza leczeniem operacyjnym, najczęściej stosuje się chemioterapię  przeciwciało monoklonalne trastuzumab, które jest wysokocząsteczkowym białkiem i nie przenika do mózgu. W efekcie u chorych osiągamy spektakularny efekt poza OUN, ale nie potrafimy zapobiec przerzutom do mózgu. Dr Duchnowskiej, we współpracy z kilkoma ośrodkami polskimi (Białystok, Opole, Gdańsk, Lublin i Szczecin) i amerykańskimi (Indianapolis, Bethesda), udało się opracować profil molekularny związany z pięciokrotnie wyższym ryzykiem wczesnego przerzutu do mózgu w porównaniu do pozostałych chorych. To było pierwsze na świecie badanie pokazujące, że za pomocą molekularnych czynników można wyodrębnić taką kategorię chorych. Badanie to ma także wymiar praktyczny, bowiem w tej grupie można rozważyć wcześniejsze poszukiwanie przerzutów do mózgu lub działania zapobiegawcze, np. profilaktyczne napromienianie mózgu lub stosowanie leków przenikających barierę krew – mózg. Ta praca była bardzo wysoko oceniona na ASCO i jako jedyne z polskich doniesień została przedstawiona podczas sesji ustnej.

Wszyscy oczekiwaliśmy na ASCO przełomowych doniesień. Czy nie czuje się pan rozczarowany, że nie zostało powiedziane coś, co stanowi znaczący postęp w onkologii?

W kongresach ASCO uczestniczę od przeszło 20 lat. Trudno powiedzieć, co stanowi w nich przełom. Nie taki jest zresztą cel tych kongresów. Onkologia rozwija się małymi krokami, nie ma odkryć, które zmieniłyby bieg historii w tej dziedzinie. Wiele sesji zostało poświęconych terapiom celowanym. Przedstawiono wiele nowych substancji o potencjalnie dużej wartości klinicznej. Problem w tym, że ze względów etycznych z reguły badamy je w pierwszym etapie w bardzo zaawansowanych stadiach choroby. W związku z tym wyniki nie mogą od razu być spektakularne. W tej chwili poznajemy nowe szlaki sygnałowe, nowe punkty uchwytu dla terapii celowanych. Nie można ich jednak przeceniać. Te terapie też mają swoje ograniczenia i toksyczności. Jednak na pewno stanowią one nową kartę w leczeniu onkologicznym. Myślę, że wiele z nich już wkrótce znajdzie zastosowanie w praktyce klinicznej i znacznie poprawi wyniki leczenia. Ale trzeba pamiętać, że badania naukowe to nie tylko poszukiwanie rzeczy zupełnie nowych, to również weryfikacja tego, co znamy od lat. Podczas najważniejszej sesji ASCO pokazano badanie, które „jedynie” porównuje dwie istniejące strategie leczenia nasieniaka jądra: stosowane najczęściej pooperacyjne napromienianie oraz podanie zaledwie jednego cyklu chemioterapii. Okazuje się, że zastosowanie chemoterapii, w tym wypadku metody prostszej i mniej toksycznej, może być równie skuteczne. Innym przykładem może być badanie, w którym okazało się, że u chorych na raka piersi przed menopauzą podanie raz na pół roku znanego wcześniej leku zapobiegającego przerzutom do kości w uzupełnieniu leczenia hormonalnego znacząco obniża odsetek niepowodzeń, także poza układem kostnym. Nie potrzeba zatem wielkich odkryć naukowych. Badania kliniczne w onkologii często polegają na starannym porównaniu i weryfikacji skuteczności istniejących metod. To jest właśnie tzw. medycyna oparta na dowodach naukowych.

Jak się zmieniało ASCO przez te dwadzieścia lat?

Na pierwsze kongresy, w których uczestniczyłem, przyjeżdżało pięć-sześć tys. osób. W tym roku było 33 tys., w tym blisko 150 z Polski. Odnieśliśmy wiele sukcesów i nasz kraj naprawdę było widać. ASCO to święto onkologów z całego świata i wszyscy przygotowują się do niego w szczególny sposób. Prezentacja pracy podczas tego kongresu, zwłaszcza prezentacja ustna, jest nobilitacją dla naukowca i często stanowi punkt zwrotny w jego rozwoju. Można zapytać: po co robić takie kongresy? Cały kongres w wersji wirtualnej można „kupić” za 50 dolarów i obejrzeć w domowym zaciszu. Ale obecność jest bardzo potrzebna, ponieważ oprócz uczestniczenia w sesjach naukowych jest to wyjątkowa okazja, aby się spotkać, porozmawiać, poddać burzy mózgów oraz nawiązać międzynarodową współpracę. I nawet jeśli wieczorem pójdziemy razem na kolację lub do klubu jazzowego, często też rozmawiamy tam nie tylko o muzyce. Kongres ten stanowi inspirację do nowych badań. Niejednokrotnie zaczynamy je planować już w drodze powrotnej, na pokładzie samolotu, a pierwsze plony pojawiają się na kolejnych kongresach.

Wobec tego jakiego punktu zwrotnego spodziewa się pan w swojej karierze?

Nie mówiłem o sobie. Mam raczej na myśli ludzi, których kariery dopiero się rozwijają. Powierzenie mi prowadzenia dużej i ważnej sesji podczas kongresu ASCO było uznaniem dla polskich osiągnięć i naszej międzynarodowej aktywności. Powierzono mi tę rolę, bo pełnię w ASCO zaszczytną funkcję przewodniczącego International Affairs Commitee – to takie ministerstwo spraw zagranicznych tej organizacji. Wybrałem onkologię, bo lubię wyzwania. W 1975, gdy rozpoczynałem swoją karierę medyczną, sukcesy w leczeniu nowotworów zdarzały się znacznie rzadziej niż dzisiaj, a onkologia była uważana za dziedzinę paliatywną. Przez te lata onkologia całkowicie się zmieniła. To, że ludzie nadal umierają na nowotwory, jest rzeczą naturalną, ale postęp jest widoczny i mierzalny. Dlatego nie żałuję wyboru. Ta dziedzina jest dla mnie i zawodem, i pasją, i hobby. Czuję się spełniony. Cieszę się, że wraz z zespołem mogliśmy wnieść zauważalny wkład w poznanie biologii i kliniki niektórych nowotworów. Moim osobistym sukcesem jest stworzenie doskonałego zespołu, który odnosi znaczące międzynarodowe sukcesy – stworzenie gdańskiej szkoły onkologii. Wychowanie zdolnych, mądrych i rozwijających się uczniów stanowi satysfakcję dla każdego nauczyciela akademickiego. Co jeszcze przede mną? Jest wiele obszarów, w których musimy przyspieszyć badania. Wiemy w tej chwili, gdzie szukać, ale potrzebny jest wysiłek i fundusze.

Czy dziś badania koncentrują się na znalezieniu lekarstwa na raka, czy przekształceniu go w chorobę przewlekłą?

To są dwa równoległe tory rozwoju onkologii. Terapie celowane, zwłaszcza terapie antyangiogenne, zmierzają w kierunku zmienienia raka w chorobę przewlekłą o stacjonarnym przebiegu. Trwają także poszukiwania skutecznych metod walki z nowotworem. Jakiś czas temu zaintrygowało nas odkrycie występowania w ustroju większości chorych na nowotwory krążących komórek raka. Wydawało się, że chorzy ci są naznaczeni piętnem śmierci, bo przecież jeśli w ustroju krążą te komórki, to znaczy, że doszło do rozsiewu. Później okazało się, że wiele z nich to co prawda komórki nowotworowe, ale bez możliwości dalszego rozwoju. Nie są to bowiem tzw. komórki klonogenne, a tylko te mogą dać zaczątek nawrotu raka. W tej chwili potrafimy to zróżnicować, wykorzystać tę wiedzę, zmienić postępowanie już w trakcie przebiegu choroby. Zmienia się filozofia leczenia raka. I myślę, że inspirujące jest również to, że nigdy nie osiągniemy stuprocentowego sukcesu.

W leczeniu raka stosujemy radioterapię, leczenie operacyjne i farmakoterapię. Może jest miejsce na zupełnie nowe terapie?

Onkolodzy nie zamykają się w świecie swoich badań. Jesteśmy otwarci na postęp w dziedzinie fizyki, chemii i biologii. Leczenie raka to np. także terapie fotodynamiczne, które uwrażliwiają niektóre komórki na działanie światła i w ten sposób je niszczą. Onkologia rozwija się w bardzo wielu dziedzinach i nie wykluczam, że pojawią się całkiem nowe pomysły, które będziemy mogli zweryfikować w warunkach klinicznych. Coraz więcej uwagi zwracamy na uwarunkowane genetycznie indywidualne cechy samego chorego. Wiemy, że ten sam lek może u poszczególnych chorych działać zupełnie inaczej, bowiem jest to związane z jego indywidualnym metabolizmem. Jeśli system enzymatyczny chorego gorzej przetwarza lek w aktywny produkt lub szybciej usuwa go z ustroju, skuteczność terapii może być znacznie mniejsza. Te indywidualne cechy osobnicze związane są także z toksycznością leczenia; dotyczy to zresztą nie tylko leczenia farmakologicznego, ale i np. radioterapii. Myślę, że w przyszłości może się zdarzyć, że chory na nowotwór w momencie rozpoznania będzie miał pobrany materiał, niekoniecznie wycinek guza, może próbkę krwi, śliny lub moczu i po chwili będziemy mogli określić terapię idealnie dostosowaną do jego potrzeb. Biotechnologia rozwija się tak szybko, że to jest bardzo realny scenariusz. A wówczas leczenie będzie bardziej swoiste i dużo bardziej skuteczne, bo będziemy wiedzieli, w co uderzyć, gdzie jest najsłabszy punkt nowotworu. Wierzę, że uda się tego dokonać. Na razie jest to co prawda futurystyka, ale myślę, że to tylko kwestia czasu.

Rozmawiała Olga Tymanowska
Źródło: "Medical Tribune", nr 11/2008